様式第１号(第６条関係)

指定ごみ袋等取扱店指定申請書

年 　　月 　　日

牧之原市御前崎市広域施設組合
管理者　牧之原市長

住所
申請者　　商号又は名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号

指定ごみ袋等指定販売店の指定を受けたいので、牧之原市御前崎市広域施設組合指定ごみ袋及び金物専用証紙並びに指定販売店に関する要綱第６条の規定により申請します。
取扱店の住所	
	
取扱店の名称	
	
業 種	
	
取扱店代表者氏名	
	
電話番号	
	
ＦＡＸ番号		

【添付書類】
・納税証明書 　　　個人の場合：代表者に課税された全市税に係るもの
法人の場合：法人に課税された全市税に係るもの
　　・牧之原市(旧相良町)、御前崎市内に店舗を有する事を証明するもの
・その他管理者が必要と認めるもの