様式第４号(第12条関係)

指定販売店 変更・辞退 届出書

年 　　月　　 日

牧之原市御前崎市広域施設組合
管理者　牧之原市長　        

住所
申請者　　　商号又は名称
代表者氏名 　　　　　　　 　　
電話番号

指定販売店の指定について、牧之原市御前崎市広域施設組合指定ごみ袋及び金物専用証紙並びに指定販売店に関する要綱第12条の規定により 変更・辞退 しましたので届出します。
	変 更 前	変 更 後	
指定販売店の住所			
指定販売店の名称			
指定販売店代表者
氏名			
電話番号			
ＦＡＸ番号			
添付書類
(変更を証するもの)			
特記事項